Strukturierte Informationssammlung

Bei der Strukturierten Informationssammlung (SIS) handelt es sich um eine neue Art der Beurteilung pflegebedürftiger Personen. Die SIS ist Bestandteil der neuen Grundstruktur für die Pflegedokumentation, die ab Januar 2017 bundesweit gilt (Neues Begutachtungsassessment - NBA).

Die Wesentlichen Prinzipien des Strukturmodells sind aus fachlicher Sicht:

  • Die Stärkung der konsequenten Beachtung von Individualität und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen.
  • Die Begrenzung der Verschriftung des Pflegeprozesses auf vier Schritte.
  • Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) auf der Grundlage von fünf wissenschaftsbasierten Themenfeldern.
  • Ein rationaler und fachlich begründeter Umgang mit der Risikoeinschätzung.
  • Die Beschränkung der Aufzeichnungen im Pflegebericht auf Abweichungen in der Routineversorgung hinsichtlich Grundpflege und Betreuung.

Die Wesentlichen Prinzipien des Strukturmodells sind aus juristischer Sicht:

  • Die obligate Beibehaltung von Einzelnachweisen für Maßnahmen der Behandlungspflege.
  • Der Wegfall von Einzelleistungsnachweisen in der stationären Pflege für routinemäßig wiederkehrende Abläufe in der grundpflegerischen Versorgung und Betreuung.
  • Die haftungsrechtliche Sicherstellung dieses Vorgehens durch verbindliche Vorgaben des internen Qualitätsmanagements und das Vorhandensein standardisierter Leistungs- und Stellenbeschreibungen.

Der Pflegeprozess wird in vier Schritte gegliedert (WHO Modell), um ihn konsequent aus dem Blickwinkel der pflegebedürftigen Personen abzubilden und erst dann mit der pflegefachlichen Perspektive zu verschränken.

Strukturmodell

Struktur der Pflegedokumentation
[1] Strukturierte Informationssammlung
[2] Individuelle Pflege- und Maßnahmenplanung
[3] Vorgehensweise mit Pflegebericht
[4] Evaluationsdaten

Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) hat sich von dem in der Praxis etablierten ADL Modell nach Roper, Logan und Tierney bzw. dem AEDL Modell von Krohwinkel gelöst.

Kontextkategorie C1

Pflegerelevante Kontextkategorien
[1] Kognition und Kommunikation
[2] Mobilität und Bewegung
[3] Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
[4] Selbstversorgung
[5] Leben in sozialen Beziehungen
[6] Haushaltsführung (nur ambulante Pflege)

Kontextkategorie C2

Pflegesensitive Risiken und Phänomene
[1] Dekubitus
[2] Sturz
[3] Schmerz
[4] Inkontinenz
[5] Ernährung
[6] Individuelles zu bennendes Phänomen

Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) ist in vier Abschnitte eingeteilt (Elemente A | B | C1 und C2), die systematisch aufeinander aufbauen. Sie bietet eine schnelle Orientierung und einen Überblick zur individuellen Situation des Pflegebedürftigen. Darüber hinaus stellt sie gleichzeitig ein Element der internen Qualitätssicherung dar, welches die Pflegefachkraft zeitnah zur Eigenkontrolle und für eine Plausibilitätsprüfung der Situationseinschätzung bei der Aufnahme sowie der Maßnahmenplanung nutzen kann.

Die 4 Abschnitte der SIS

Aufbau der strukturierten Informationssammlung (SIS)
Element A Stammdaten
Element B Einstiegsfragen über den aktuellen Anlass, warum die pflegebedürftige Person aus ihrer Sicht Leistungen des ambulanten Pflegedienstes oder der stationären Pflegeeinrichtung benötigt und welche Erwartungen mit der Inanspruchnahme der Dienstleistung verbunden wird.
Element C1 Fachliche Einschätzung der Situation der pflegebedürftigen Person zum Zeitpunkt des Heimeinzugs oder für das Erstgespräch im häuslichen Bereich (fachliche Filter). Der fachliche Filter wird über alle Themenfelder aus pflegefachlicher Sicht bearbeitet (Kategorien C1 1-6).
Element C2 Mittels eines Ankreuzverfahrens wird eine erste fachliche Einschätzung von der Pflegefachkraft zu möglichen pflegesensitiven Risiken und Phänomenen im Kontext der Themenfelder der Strukturierten Informationssammlung erstellt (Kategorien C2 1-6).

Die Umsetzung

Maßnahmenplanung und Assessment
Element B Intention dieses offen gehaltenen Gesprächseinstiegs ist es, einen ersten Eindruck darüber zu gewinnen wie die pflegebedürftige Person (und | oder deren Angehörige | Betreuungspersonen) die eigene Situation wahrnimmt. Entscheidend ist hierbei, das aktive Zuhören und die Wiedergabe der Erzählung von Wünschen und Ängsten etc. im Originalwortlaut und keine Übersetzung in die professionelle Fachsprache.
Element C1 Sollte ein Themenfeld im Einzelfall nicht von Bedeutung sein, ist dies entsprechend zu vermerken, um den Prozess des Erstgesprächs nachvollziehbar zu gestalten und ein Vergessen auszuschließen. Die thematische Orientierung zu den Themenfeldern mittels Leitfragen dient einer einheitlichen Anwendung und kann perspektivisch für eine Auswertung im Rahmen der internen Qualitätssicherung herangezogen werden.
Element C2 Durch die Matrixstruktur werden pflegerelevante Phänomene (wie Dekubitus, Sturz etc.) mit pflegerelevanten Kontextkategorien (wie Kognition | Kommunikation, Mobilität | Bewegung) zusammenhängend betrachtet und dokumentiert. Die Verschränkung von zwei wissenschaftsbasierten Systemen (pflegerelevante Risiken und pflegerelevante Kontextkategorien) stellt das Initialassessment dar, welches am Ende der SIS steht.

Quelle: Beikirch E., Breloer-Simon G., Rink F., Roes M.: Praktische Anwendung des Strukturmodells - Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege; Abschlussbericht und praktische Anwendung des Strukturmodells, der strukturierten Informationssammlung (SIS), zum Verfahren der Risikoeinschätzung und der Maßnahmenplanungen: Berlin, Witten April 2014.